Club d'Actors

Formulari d'inscripció

Els camps marcats amb * són obligatoris.

Informació personal

Nom *

Cognoms *

Adreça *

Població *

Codi postal *

Correu electrònic *

Telèfon / mòbil *

NIF *

Data de naixement *

Tipus d'inscripció

Desitjo formar part del Club d'Actors del Museu del Cinema com a soci amb una aportació d'acord amb la categoria d'actor:

Categoria *	Quota anual
Jove actor/actriu (fins a 25 anys)	10 €
Actor/actriu (de 26 a 64 anys)	20 €
Gran actor/actriu (a partir de 65 anys)	10 €
Familiar (pares/mares i menors de 16 anys)	40 €

Forma de pagament

Titular del compte *

Número de compte (20 dígits) *

Entitat bancària

Adreça de l'entitat

Població

Codi postal

Les vostres dades personals s'incorporaran al fitxer automatitzat Club d'Actors de la Fundació Museu del Cinema-Col·lecció Tomàs Mallol amb la finalitat de ser utilitzades per a difusió de les novetats del Museu. En compliment de la Llei orgànica 15/1999, de 13 desembre, de protecció de dades de caràcter personal, podreu exercir-ne el dret d'accés, modificació, cancel·lació i oposició per telèfon (972 412 777), per correu electrònic (info@museudelcinema.cat) o per correu postal a la Fundació (c. Sèquia, 1, 17001, Girona).